中国教育

　　编者按：

　　本论坛讨论在人口转变、健康转变和社会转型过程中的人口健康保障和公共政策问题，针对不同的人口发展态势和不同需求的重点人群提出关键问题和政策建议。

　　采访人：李晋悦
　　受访人：郑晓瑛（北京大学人口研究所教授、博士生导师）

　　读书报：党和国家十分重视人口发展问题，采取了一系列有力措施，请您简单介绍一下，我们在这方面取得了哪些成就？

　　郑晓瑛：我认为30多年来，改革开放和计划生育推动我国发生了翻天覆地的变化，从根本上改变了我国人口发展的历史轨迹，开创了世界人口调控和人口发展制度创新的历史先河。特别是在社会生产力尚不发达的情况下，用一代人的时间，我国人口再生产类型实现了发达国家用四代人时间才完成的从“高出生、低死亡、高增长”向“低出生、低死亡、低增长”的历史性转变，人口过快增长的势头得到有效遏制，群众的生育观念发生明显改变，总和生育率从1970年的5.8降至现在的1.8左右，为经济增长提供了为期40年左右有利的人口红利期，为改善人民群众的生存和发展条件，促进社会经济持续快速发展提供了良好的人口环境。中国人口控制使世界60亿人口日推迟了4年，得到了国际社会的充分肯定。我国人口与计划生育30多年的艰苦奋斗，为创造中国“经济快速发展”和“人口得到有效控制”这两大奇迹做出了巨大贡献，被世界广泛认为是20世纪末世界上最具有影响力的事件。人口问题在中国具有特别重要的战略意义，是第一大要事，也是第一大难事。卓有成效的人口和计划生育工作和具有中国特色的人口转变之路充分显示了中国政府和人民走自己的路，敢于创新的勇气和能力。

　　读书报：我们目前所面临的主要困难有哪些？

　　郑晓瑛：中国是世界上人口最多的国家，人口规模基础过大，因此低生育水平下的人口高增量的惯性还将持续相当长的时间，人口依然是我国社会发展中诸多影响因素中的关键变量，人口问题依然是我们面临的全局性、长期性和根本性的问题。正因为如此，党和政府将人口战略作为国家基础性战略，并重视和加强国家人口战略研究。《国家人口发展战略研究报告》就是党和政府组织300多个专家学者研究的成果。应该说中国人口发展取得了历史性的成就，面临着重大战略机遇期，但是同时也面临着众多的挑战，呈现复杂的人口态势：

　　首要的挑战是人口规模依然庞大。中国人口数量调节取得了举世瞩目的成绩。但是由于人口增长的惯性作用，人口总量仍将保持强劲的增长趋势，未来十几年中国人口仍以每年净增800-1000万左右的速度增加。其次是劳动力丰富，就业压力大。挑战之三是人口快速老龄化。其四是流动人口强势递增。此外像出生性别比持续攀升、人口健康面临新的风险、农村人口问题突出，以及人口、资源和环境之间的矛盾突出等，也是我们目前所面临的人口问题。

　　读书报：怎样解决这些问题？

　　郑晓瑛：首先要清醒地认识我国面临的人口形势，用新的战略理念统一认识。优先投资于人的全面发展是应对我国人口多重挑战的全新战略理念，我们需要理念，同时需要行动。人口众多始终是中国考虑一切问题的出发点和落脚点。以人为本、全面协调可持续的科学发展观和构建社会主义和谐社会的战略思想，为中国观察和解决人口问题提供了新的视角和思路。《国家人口发展战略研究报告》和2006年底的《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》，指出我国人口和计划生育工作进入稳定低生育水平、统筹解决人口问题、促进人的全面发展的新阶段。

　　读书报：您怎样看待人口老龄化危机？

　　郑晓瑛：我国在1999年步入人口结构老龄化的国家行列。2006年底，中国60岁以上老年人口已达到1.49亿人，占总人口的11.30%，到2020年前后是我国快速老龄化阶段；从2021年到2050年是加速老龄化阶段；2050年之后将是一个长期稳定的老龄化阶段。我觉得应该以积极的理念和心态去迎接人口老龄化挑战。首先应该认识到人口老龄化从根本上说是社会经济发展到一定阶段和水平的必然趋势，是人类社会发展的成果。人口老龄化并不是洪水猛兽或一场“灾难”，尽管它确实带来了政策上的挑战。21世纪是全球老龄化的世纪，人口老龄化是全球共同面临的挑战，需要引起全球高度关注和采取共同的行动。在20世纪大部分时间里，制订老龄政策时是从年轻社会的考虑出发。今后，制订老年、青年和中年政策时必须从老龄化社会出发。在全球人口老龄化的今天，社会发展的动力将更多地依赖于老年人的积极参与。

　　国际社会尤其是发达国家比较早进入老龄社会，在应对人口老龄化问题上有很好的经验值得中国借鉴，尽管许多发达国家的福利水平我国暂时还难以达到，而且针对“福利病”进行的社会保障制度各个方面的改革都在努力的探索和研究中，但是他们的经验教训对发展和完善我国的老年保障制度，应对人口老龄化具有许多重要启示。只要社会保障制度和社会服务体系比较完整，就能够相对比较好地解决人口老龄化问题，这是福利国家应对人口老龄化最基本的经验。当然发达国家社会保障制度的建立和完善是一个长期发展的过程，我国城乡统一的社会保障体系建设的发展同样要经历一个长期复杂的过程，对此我们应有心理准备，要充分考虑我国的国情国力和文化传统。

　　尽管面临史无前例的全球人口老龄化挑战，20世纪90年代以来国际社会倡导的“健康老龄化”、“积极老龄化”等理念都充分反映出国际社会表现出前所未有的积极、自信：我们有信心而且有能力让未来社会更加和谐美好，让老年人颐养天年。作为有着悠久的尊老养老文化传统的中国应该能够做得更好。

　　读书报：您认为我国应该如何应对人口老龄化的挑战？

　　郑晓瑛：人口老龄化正在并将对中国的政治、经济和文化产生巨大的影响，这需要我们结合中国既定的战略和未来发展的要求，制定中国应对人口老龄化挑战的战略方针。我觉得至少应该包括三个方面。

　　一是要在人口战略中尤其要高度关注人口老龄化问题。要继续推动人口老龄化问题的研究，重视人口老龄化高峰前各个阶段的人口问题，建立人口总量、人口老龄化和人口质量预警系统。

　　二是要积极调整医疗卫生保健服务政策。加快推进社区卫生服务体系建设，充分利用城市现有的卫生资源，实施卫生机构优化和重组，努力构建以社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站以及其他具有社区特色的专业服务机构为补充的社区卫生服务网络。形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区” 的有序医疗卫生服务格局。

　　三是要建立适应老龄化社会的经济和社会发展政策。经济发展和综合国力的增强将为解决老龄问题创造良好的物质基础。要充分利用“人口红利”的黄金时期大力发展经济。

　　要建立适应老龄社会要求的长远宏观经济调控战略，以适应老龄社会的要求。同时发展老龄产业，鼓励和引导如：老年卫生保健服务业、老龄家政服务业、老年日常用品制造业、老龄人寿保险业、老年旅游娱乐业和老年教育业等老年产业的开发和生产。

　　关注老龄问题，满足老年人不断增长的物质和文化需求，实现老龄事业与经济社会协调发展，促进社会公平和稳定，是构建社会主义和谐社会一项重要而紧迫的战略任务，也是中国响应第二次世界老龄大会制定的《2002年马德里国际老龄行动计划》“参与社会发展、促进健康和幸福、建立支持性环境”三个优先发展方向的具体体现。根据联合国开展《2002年马德里国际老龄行动计划》5年执行情况的评估的决议，中国政府委托我们对5年来中国的执行情况进行了调查，评估基本结论认为中国近5年在老龄工作方面开展了大量的工作，取得了比较明显的成效，当然要做的事情还很多。

　　读书报：健康问题大概是老龄人口所面临的最重要的问题了，怎样才能“让老年人活得长而且要活得健康？”

　　郑晓瑛：老年人的健康问题是老龄社会面临的最重要问题之一。老年人的健康状况影响老年人各方面需求的满足，是“老有所为”和“老有所乐”的保障，老年人是健康风险很高的群体。人口老龄化的过程对疾病模式的转变有很大的影响。老年人慢性病患病率高，这些疾病又是引起老年人生活不能自理的主要原因。认知功能的进行性衰退严重影响着老年人的个人和家庭生活，精神抑郁使部分老人遭受着痛苦。有些老人必须部分或完全依赖他人生活。在我国尽管人口平均预期寿命延长很多，但是老年人健康的预期寿命却比较低。

　　人口老龄化的过程中又伴随老年人口的高龄化，我国人口的高龄化速度快于人口老龄化的速度。高龄老年人的日常生活自理能力和长期照料问题正变得越来越突出。随着我国人口老龄化高峰的到来，这将严重影响我国未来老年人照料需求的服务总量和费用支出，对于日益众多的独生子女家庭来说，形成很重的照料压力。

　　因此非常有必要倡导“让老年人活得长而且活得健康”。应对老年人口健康问题的方式有很多，我们主要强调以下三点：

　　首先，要树立大人口、大卫生的观念，工作重点转向预防为主，对慢性病的预防和控制成为老龄社会最重要的课题。大量的证据表明与老化相关的疾病和功能减退是可以预防的，或者可以推迟它们发生的时间。我国正在经历一个显著的营养和生活方式转变过程，居民的膳食结构正在从低脂肪膳食向高脂肪膳食转变，职业结构和生活方式从高劳动强度向低劳动强度转变，吸烟、不健康的饮食、缺乏体力活动和体育锻炼等等已成为我国慢性疾病的重要的危险因素。因此，应针对这些主要健康危险因素建立行之有效的预防模式。

　　其次，政府和社会需要对老年人的社会医疗服务采取积极的应对措施。可将促进健康老龄化、提高老年人口健康水平作为全国和区域可持续发展的综合考核指标，为老年人提供医疗、保健、预防、康复等全方位多层次的综合服务体系。此外，要加强宣传和科普，提高健康老龄化和全面健康意识，充分发动各方面的力量尤其是老年人自身的力量参与到社会规划和管理。

　　第三，发展以家庭和社区为重心的老年护理及服务体系，为老年人提供优质的照料服务。采取鼓励老人与子女就近居住的政策，保证老年人能够及时获得子女的照顾；社会提供保姆、小时工、志愿者等照料来源，鼓励邻里互助和老年人之间的互助，如开展时间储蓄等方式作为补充。普及老年照料和护理知识，设立日间护理中心、托老所等专门的照料机构。建立老年人健康状况监测信息卡片，设置家庭病床并提供上门服务等；改善老年人居住环境，在上下楼梯，交通出行，居家设施等方面的设计上充分考虑老年人的特殊需求，开发能够增强老年人自立能力的器材，普及应急铃、紧急呼叫系统等防范老年人出现意外事件的装备。

　　当然，非常重要的一点是要充分认识生命历程的理论，认识到健康贯穿人的一生，从婴儿，儿童，成年到老年。老年健康要从生命的早期抓起，生命早期和出生时期的健康与高血压、糖尿病等成年和老年慢性疾病密切相关。教育要从娃娃抓起，健康更要从娃娃抓起。

　　读书报：我国出生人口的健康状况又是怎么样的呢？作为国家出生缺陷干预工程的首席科学家，请您简单介绍一下。

　　郑晓瑛：出生缺陷已成为人口健康领域重要公共卫生问题。全世界每年大约有790万严重的出生缺陷儿诞生，在这790万严重的出生缺陷儿中，40%死于5岁之前，另外40%将发展成为残疾。出生缺陷对发展中国家的影响尤为严重，90%以上的出生缺陷儿和95%的出生缺陷儿死亡发生在占世界人口85%的发展中国家。

　　我国是人口大国，所面临的出生缺陷挑战形势也很严峻。当下，提高出生人口素质已经引起了政府的高度重视。国家人口发展战略、国家中长期科技发展规划纲要等均将预防出生缺陷、提高出生人口素质列为国家社会经济发展的重大需求。在国家支持下，北京大学人口研究所作为国家出生缺陷干预工程首席科学家单位一直承担这方面的研究和实践工作。

　　读书报：出生缺陷有哪些情况？是如何形成的？

　　郑晓瑛：出生缺陷病种全球现在总共大约有2000余种，还有一些我们未知的病种；造成出生缺陷的原因也有很多，除了生物遗传因素外，社会、环境、行为等都是协同致病原因。

　　出生缺陷干预的关键是预防。为此，世界卫生组织提出了预防出生缺陷的“三级预防”策略：一级预防是指防止出生缺陷儿的发生，包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健，包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境等；二级预防是指减少出生缺陷儿的出生，主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以预防出生缺陷儿的出生；三级预防是指对出生缺陷的治疗。

　　尽管我们国家预防出生缺陷已采取了“三级预防”策略，但实际上目前我国出生缺陷预防依赖的主要手段依然是产前诊断和选择性终止妊娠，遗传性疾病和出生缺陷的预防存在误区。

　　第一个原因是人们过分依赖实验室检测技术，甚至将出生缺陷预防等同于产前诊断和选择性终止妊娠，造成这种状况的主要原因与围产保健的实践密切相关。目前，许多地方错误地将新生儿出生缺陷的干预主要寄托在产前检测上，基层几乎就是B超打天下，从降低缺陷出生率而言，这的确是立竿见影的措施之一，但有了成绩，却隐藏了风险。此外，我国已在城乡普遍实行的孕产妇系统保健中的孕检时间安排给人们明确的提示，即孕产妇保健的重要性似乎是随着孕周的增加而增加的，较大程度地忽视了孕前和孕早期保健。育龄夫妇甚至许多卫生保健专业人员已经潜移默化地接受了这种暗示。主要原因是产前保健的时间安排与胚胎对致畸因子的敏感期之间存在着时间差，两者之间并不匹配，而在胚胎发育的第三至第八周是细胞强度分化期，对大部分致畸因子高度敏感。

　　第二个原因是人们缺乏围孕期间风险规避意识。事实上，很多妇女并没有意识到在怀孕前后的最初几个星期危险因素暴露对胚胎可能产生的影响。而此时出生缺陷可能就已经形成和存在了，因而失去一级预防的机会。在这种情况下，只能通过产前保健在医学可能的范围内终止已经发生的出生缺陷胚胎的发育。但这并没有降低出生缺陷的发生风险，只是降低了出生缺陷的出生率。

　　要认识到预防出生缺陷的根本目标不能仅仅局限于降低缺陷的出生率，更重要的是降低出生缺陷的发生率和发生风险。产前诊断和选择性终止妊娠为主要手段的出生缺陷预防模式实际上是一种基于产前——围产保健的防御模式。而从出生缺陷形成的角度来看，产前保健在降低出生缺陷发生风险方面的作用微不足道，可以说，围产保健实际上存在不完善的地方，它只是缺陷发生后的一种补救方法。

　　读书报：那么如何预防出生缺陷的发生？国家有什么战略部署？

　　郑晓瑛：预防出生缺陷发生的关键是减少出生缺陷发生的机会，而这个时机始于孕前。经过出生缺陷预防的一系列研究和实践，要经济有效地提高出生人口素质、降低出生缺陷发生风险，首先要实现出生缺陷预防模式的转变：从产前—围产保健预防模式转变为孕前—围孕保健预防模式，可能是预防出生缺陷、提高出生人口素质、增加人口健康储量的最经济、最有效的方案。这也意味着提高出生人口素质和预防出生缺陷重点的转移：从产前到孕前，从围产期到围孕期，并使孕前—围孕保健、产前—围产保健和新生儿保健形成一个有机的整体，共同构建一个从孕前到儿童早期的孕产妇和胎婴儿的系统保健体系。 尽管孕前—围孕保健并不是一个新的概念，但这方面的工作即使在发达国家也刚刚起步。从产前—围产保健预防模式转变为孕前—围孕保健预防模式是提高出生人口素质、预防出生缺陷的一个重大的战略转变。

　　读书报：今年在北京论坛的“人口发展的多元模式与健康保障”分论坛上，都邀请了哪些专家学者？

　　郑晓瑛：本论坛特别强调以人为本，关注民生，关注弱势群体，讨论在人口转变、健康转变和社会转型过程中的人口健康保障和公共政策问题，针对不同的人口发展态势和不同需求的重点人群提出关键问题和政策建议。该主题的确定充分反映了我们对新世纪未来人口与发展热点的关注。论坛充分体现了多学科交叉的特点。突破了本领域传统学科界限，相互融合借鉴，体现了新的更具生命力和发展潜力的学科体系和框架，为拓展传统研究领域，开辟新的研究视野搭建了良好的平台。

　　论坛邀请了在人口转变与人口政策、人口健康、人口与环境、公共卫生政策与管理、卫生公平、卫生经济、老年医学研究及在老龄人口、弱势人群研究等方面的具有世界级影响力的优秀学者和经验丰富的专家参会并发言，其中包括著名人口学家、美国国家科学院和荷兰皇家科学院院士约翰?邦加茨（John Bongaarts），国际老年学会会长雷纳.玛.库玛瑞斯（Renato Maia Guimar?es）等，其研究成果和实践经验对于我们的研究和未来政策的借鉴都具有重要的意义，也为我们日后在本领域进一步的合作提供了相互了解和沟通的机会。

　　（本文得到北京大学人口所陈功教授的大力帮助）